Dans mon entourage, j’entends de plus en plus souvent que des gens de mon âge se soumettent à une coloscopie, examen consistant à inspecter le côlon et à enlever les éventuels polypes détectés par la caméra. Moi qui n’ai pas de médecin et qui ne fais jamais de dépistage, j’ai toujours trouvé étrange que mes contemporains acceptent si facilement de se laisser explorer l’arrière-train par les doigts du proctologue ou le coloscope du gastroentérologue. Même s’il est souple et fin, le tube enfoncé dans le rectum des patient(e)s n’en est pas moins un instrument particulièrement intrusif. Il fait deux mètres de long et il peut se faufiler de l’anus jusqu’à l’intestin grêle en se glissant à travers tout le gros intestin !
Ce que beaucoup d’entubé(e)s ignorent, c’est que la coloscopie est un acte médical peu banal. Il présente en effet beaucoup de risques et il peut mettre la vie de la personne « coloscopée » en grand danger. Les complications peuvent évidemment survenir pendant l’intervention, mais aussi après et avant, sans que les victimes aient été correctement informées et puissent donner leur consentement éclairé. Un mal pour un bien ? Détrompez-vous : la coloscopie n’a pas fait la démonstration qu’elle permettait de sauver des vies en réduisant la mortalité toutes causes, ni même celle par cancer colorectal ! Si elle permet parfois de « traiter à temps », cette forme de dépistage n’offre cependant aucun bénéfice statistiquement étayé. Il serait temps de dissiper le mirage coloscopique et de dresser un bilan sérieux de cet examen périlleux.
Les promesses à l’épreuve des faits
On l’a répété pendant des décennies : la coloscopie est l’examen idéal puisqu’elle explore tout le côlon, voit les polypes et les retire dans la foulée. L’argument a l’élégance d’un syllogisme. Il a toutefois un gros défaut : personne n’a vérifié, par un essai randomisé, que cette chaîne de raisonnement se traduisait par moins de morts. Les preuves de réduction de la mortalité par cancer colorectal venaient d’ailleurs, de la recherche de sang dans les selles et de la sigmoïdoscopie flexible, technique qui n’explore que la partie terminale du côlon. La coloscopie, elle, a prospéré par extrapolation. Aux États-Unis comme en Europe, elle est devenue un test de dépistage courant alors que son bénéfice a été davantage présumé que mesuré. Il a fallu attendre l’essai NordICC, dont les inclusions ont commencé en 2009, pour disposer enfin d’une comparaison entre la coloscopie de dépistage et le non-recours à cette méthode. Les premiers résultats ont mis dix ans à venir, les suivants trois ans de plus. Et ils sont embarrassants pour le dogme.
En 2022, le New England Journal of Medicine publie les résultats à dix ans : environ 85 000 personnes de 55 à 64 ans en Pologne, en Norvège et en Suède ont été tirées au sort entre un groupe invité à une coloscopie et un groupe non-sollicité. Le risque de cancer colorectal à dix ans est de 0,98 % dans le groupe invité contre 1,20 % dans le groupe témoin, soit une réduction relative de 18 %. Le risque de mourir de ce cancer est de 0,28 % contre 0,31 %, une différence qui ne franchit pas le seuil de signification. Il faut inviter 455 personnes pour éviter un seul cas de cancer. Et sur la mortalité toutes causes confondues, les comptes-rendus de l’essai ne signalent aucune différence entre les deux groupes.
Les défenseurs de la doxa ont aussitôt plaidé qu’une décennie, c’était trop court. Les investigateurs ont donc prolongé le suivi. En mai 2026, The Lancet publie les résultats à 13 ans, présentés à Chicago lors de la Digestive Disease Week. Le risque de cancer colorectal est de 1,46 % dans le groupe invité contre 1,80 % dans le groupe sans dépistage (risque relatif de 0,81). La mortalité par cancer colorectal, elle, est de 0,41 % contre 0,47 % : un risque relatif de 0,88, dont l’intervalle de confiance (0,68 à 1,08) englobe l’absence d’effet. Même en ne retenant que les personnes qui ont réellement passé l’examen, une analyse moins rigoureuse et théoriquement plus favorable au dépistage, la baisse de mortalité n’est pas significative. En d’autres termes, le bénéfice – si bénéfice il y a – est tout à fait dérisoire. Le chercheur Michael Bretthauer, qui dirige l’essai, a admis lui-même que le dépistage n’a pas d’effet détectable sur le risque de décès, y compris chez les personnes réellement dépistées.
Résumons ce que cela donne, par tranche de 10 000 personnes invitées sur 13 ans : environ 34 cancers diagnostiqués en moins (1,80 % moins 1,46 %), soit un cancer évité pour 300 personnes invitées environ, et six décès par cancer colorectal en moins, un chiffre statistiquement indiscernable du hasard. Le plus troublant tient peut-être à l’ordre de grandeur du danger que l’examen prétend écarter. Dans le groupe sans dépistage, la mortalité par cancer colorectal sur 13 ans n’est que de 0,47 %, soit moins d’une personne sur 200 dans cette tranche d’âge. Bretthauer lui-même en tire la conclusion qu’il vaut mieux ne pas trop s’en inquiéter, que l’on soit dépisté ou non, et propose de repenser le dépistage par coloscopie en le centrant sur la baisse de l’incidence plutôt que sur celle de la mortalité. Autrement dit : à défaut de sauver des vies, l’examen éviterait des diagnostics. C’est un repli habile, mais ce n’est pas la promesse qui a justifié les campagnes.
Une facture payée par les bien-portants
Quand un acte thérapeutique se juge sur les malades qu’il guérit, un examen de dépistage s’évalue sur des gens qui vont bien, et ce sont eux qui paient la facture des complications. Autant dire que les risques doivent être regardés avec une sévérité particulière. Avant l’examen, il y a les risques liés à la préparation. Le patient doit avaler une solution laxative. Les complications possibles vont de la déshydratation et des troubles électrolytiques à l’atteinte rénale aiguë. Les préparations à base de phosphate de sodium, longtemps répandues, ont été associées à des hyperphosphatémies, des hypocalcémies, des insuffisances rénales et des décès rapportés dans la littérature médicale. L’ASGE, la société américaine d’endoscopie digestive, recommande de les éviter chez les personnes âgées et déconseille aussi les préparations à base de magnésium seul. Une série de cas a même décrit des troubles aigus de la natrémie parfois mortels après la préparation d’une coloscopie programmée. Dans une petite cohorte rétrospective brésilienne de 207 patients de 60 ans et plus, une personne sur cinq (20,8 %) a présenté une complication, presque toutes dues à la préparation (insuffisance rénale aiguë, hypotension). L’échantillon est modeste, mais il pointe une réalité très peu connue : chez les plus âgés, le laxatif préparatoire peut être encore plus dangereux que l’examen proprement dit.
Pendant l’examen, il y a les risques liés à la sédation. Totale ou locale, l’anesthésie n’est jamais anodine et elle est responsable d’une part importante des événements cardiorespiratoires. Selon les recommandations de l’ASGE sur l’endoscopie du sujet âgé, les patients de grand âge sous sédation modérée désaturent en oxygène plus souvent que les adultes plus jeunes (27 % contre 19 % dans une cohorte prospective citée). Enfin, après l’examen, il y a les lésions accidentelles, perforations et/ou hémorragies. Les chiffres varient beaucoup selon la définition et la durée du suivi, et c’est déjà un aveu. Le rapport d’évidence remis au groupe d’experts américains USPSTF compte, pour une coloscopie sans indication de maladie, 3,1 perforations et 14,6 hémorragies majeures pour 10 000 examens. La méta-analyse de l’ASGE retient 5,8 perforations pour 10 000 (de 1,6 à 11,9 selon les études) et 24 hémorragies pour 10 000, avec une mortalité d’environ trois décès pour 100 000 examens. Quant à la revue systématique de 2023 centrée sur le dépistage avec un suivi de 30 jours, elle trouve 16,4 à 36,2 hémorragies sévères et 7,6 à 8,5 perforations pour 10 000 examens : ses auteurs concluent que le risque est plus élevé que ce qui avait été rapporté jusque-là et qu’il devrait être expliqué aux patients dans le cadre d’une décision partagée.
Les accidents peuvent survenir des jours voire des semaines après l’examen, ce que les études à suivi court ne voient pas. Pour les polypes volumineux retirés par mucosectomie, l’ASGE rapporte 4 % d’hémorragies et 1,1 % de perforations retardées. Pour 10 000 personnes invitées dans les conditions de NordICC, dont environ 4 200 passent effectivement l’examen, ces taux varient entre un et quatre perforations et six à 15 hémorragies sévères, à comparer aux 34 cancers évités en 13 ans. Ce n’est pas une analyse formelle bénéfice-risque et une hémorragie traitée n’est pas un cancer opéré. Mais l’ordre de grandeur est le même, et il n’y a aucune raison de le passer sous silence.
Les conséquences funestes de la coloscopie peuvent également être de nature infectieuse. Avant l’introduction de la caméra, le laxatif employé pour nettoyer le tractus digestif contient souvent du polyéthylène glycol (PEG), un toxique qui élimine 99 % de la flore bactérienne bénéfique. Il faut des mois pour que le microbiote intestinal se rééquilibre et que le système immunitaire, qui dépend étroitement de cet équilibre, retrouve toute sa vigueur. En cours d’intervention, le patient peut aussi contracter une infection pouvant dégénérer en septicémie. Certes, cela n’arrive qu’une ou deux fois sur mille. Et le sepsis n’est mortel qu’une fois sur 100. Mais comme plus de 100 millions de coloscopies sont pratiquées chaque année dans le monde, le bilan infectieux de cette procédure est quand même de 1 000 à 2 000 Terriens expédiés annuellement sous terre.
Et en plus, le coloscope ne voit pas clair
Comme si ça ne suffisait pas, la technique est loin d’être fiable. La tête chercheuse de polypes et de tumeurs n’a pas vraiment les yeux en face des trous. La méta-analyse de 2019 publiée dans Gastroenterology, qui a compilé 43 publications et plus de 15 000 coloscopies répétées à brève distance, estime que 26 % des adénomes ne sont pas vus à la première coloscopie, ainsi que 9 % des adénomes avancés et 27 % des polypes festonnés. Les taux atteignent 34 % pour les adénomes plats et 14 % pour les adénomes avancés du côlon proximal. En toute honnêteté, les auteurs écrivent que les excroissances et tumeurs naissantes sont manquées bien plus souvent qu’on ne le croyait jusqu’ici. La rançon clinique de ces ratages fréquents s’appelle le « cancer d’intervalle », celui qui apparaît après un examen jugé normal. Une revue de la littérature le situe entre 2 et 6 % et une analyse de la base américaine SEER-Medicare, portant sur des patients de 69 ans et plus, atteints d’un cancer colorectal, a trouvé que 7,2 % d’entre eux avaient eu une coloscopie dans les trois ans précédant le diagnostic, surtout pour des cancers du côlon proximal. Ces chiffres dépendent des définitions, mais le message est clair : « coloscopie normale » ne veut pas dire « pas de cancer » à moyenne ou même à brève échéance.
En outre, la qualité de l’examen dépend de celui qui l’effectue. Le taux de détection des adénomes par l’endoscopiste, la durée d’intromission de l’appareil (six minutes au moins sont associées à une meilleure détection) et la qualité de la préparation influencent le risque de cancer d’intervalle. Une étude populationnelle de 2022 a relié chaque point de pourcentage de polypes festonnés proximaux détectés à un risque de cancer d’intervalle inférieur de 7 %. Le patient ne passe donc pas seulement un examen dangereux et potentiellement létal : il joue, sans le savoir, à la loterie des compétences. Et il y gagne parfois une fausse assurance, celle d’être à l’abri pour dix ans.
La logique du dépistage coloscopique est celle de la cascade. Un polype repéré est retiré, ce qui expose à l’hémorragie : l’ASGE a observé que le risque de saignement augmente de 2,7 % pour chaque point de pourcentage de polypectomies en plus. Chez l’un de mes copains de foot, le gastroentérologue a trouvé et réséqué plusieurs dizaines de polypes d’un coup ! De plus, un polype retiré débouche en général sur des examens de surveillance répétés, avec la préparation, la sédation et les risques qui vont avec. Le rapport préparé pour l’USPSTF précise que les complications sont plus fréquentes lorsque la coloscopie fait suite à un test positif dans les selles ou à une sigmoïdoscopie, et que 19 études font état d’un risque croissant avec l’âge. Autrement dit, plus on cherche, plus on trouve, plus on intervient et plus on s’expose aux dommages. On objectera qu’enlever un polype, c’est prévenir un cancer. Peut-être. Mais tous les polypes n’évolueront pas en cancer et la science ne sait pas dire lesquels. Quand il faut inviter 455 personnes à une coloscopie pour éviter un diagnostic en dix ans, ça signifie que 454 d’entre elles ne tireront aucun avantage de cette précaution et auront, pour certaines, couru un risque inconsidéré. Le jeu n’en vaut manifestement pas la chandelle.
Yves Rasir